УДАЛЕНИЕ ЗУБА

Статья предназначена для тех, кому предстоит удаление зуба. Она расскажет обо всех нюансах этой, пусть не самой приятной, но необходимой процедуры, которая служит сохранению здоровья полости рта.

• Особенности зубной экстракции

• К какому врачу следует обращаться, чтобы удалить зуб

• Экстренное и плановое удаление зуба

• Удалять или спасать?

• Удаление зуба - классификация

• Этапы экстракции разных типов

• Анестезия при удалении зуба

• Как подготовиться к экстракции

• Как действовать после операции

Эта процедура имеет особенности, отличающие ее от хирургии на других органах:

1. Операционное поле, то есть полость рта – самый инфицированный участок человеческого организма. Врачи максимально используют возможности современной антисептики, и все-таки полностью исключить попадание бактерий в рану и последующее воспаление не всегда возможно. Здесь многое зависит от послеоперационного поведения пациента.
2. С точки зрения методики это одна из наиболее травматических операций – ткани не рассекаются, а разрываются, поскольку зуб вытаскивается из лунки. Происходит неизбежная трепанация кости, надрыв и надлом надкостницы, разрыв круговой зубной связки, сосудов и нервов, окружающих зуб. Именно этим объясняется болезненность  и то, что рана медленнее заживает.
3. Индивидуальное строение и взаиморасположение зубных корней настолько разнообразно и непредсказуемо, что даже рентген (обязательное исследование перед удалением) не способен точно предсказать, будет операция сложной или легкой. Зуб может буквально «сам выпрыгнуть из лунки» или потребовать долгой сложной работы, помощи ассистентов, дополнительного инструментария и поиска решений прямо в процессе операции.
4. При том, что хирургическое вмешательство происходит на крошечном, относительно размеров тела участке, реакция организма может быть не только местной (например, отек), но и общей. Возможно повышение температуры, расстройство работы ЖКТ и другие последствия.

Для того, чтобы минимизировать риск осложнений и уменьшить количество собственных страданий, пациенту  следует правильно подготовиться к операции и правильно вести себя после нее. К этому мы вернемся чуть позже.

Стоматология представляет собой набор смежных профессий, и какими из них владеть – выбор врача. В больших поликлиниках или медицинских центрах с большим потоком постоянных пациентов удалением зубов занимается специалист-хирург, в чьи обязанности входят исключительно хирургические манипуляции. Но это не единственный вариант.

Смежной профессией хирурга вполне может владеть любой стоматолог высокой категории: терапевт, ортодонт, пародонтолог, протезист. Если это ваш лечащий врач, и вы уверены в его квалификации – вполне разумно доверить свой зуб ему. Он хорошо знаком с вашей полостью рта, состоянием и особенностями зубов, наконец, вы будете меньше бояться предстоящей операции, если ее проведет знакомый человек, а не тот, которого вы в первый раз видите.

Единственное, на что следует обратить внимание при таком раскладе – лучше не назначать удаление на тот же день, что другие процедуры. «Заделать кариес и заодно выдернуть гнилую шестерку» - это не вариант ни для вас, ни для доктора. Соблюдайте золотое правило – «один прием – одна процедура».

В остальных случаях предпочтительнее хирург, как «узкий специалист»  - у него лучше теоретическая подготовка, большой опыт и «набита рука», в том числе, на сложные экстракции, которые могут потребовать распиливания зуба на части и «вытаскивание» корней по отдельности.

Существует еще специальность «челюстно-лицевой хирург». Они изначально «заточены» на более сложные операции: хирургическое исправление прикуса, лечение после травм, осложнений периодонтита, опухолей. И, разумеется, могут квалифицированно вырвать зуб. Реально сложными удалениями (например, если требуется удалить зуб мудрости, а отек такой, что рот толком не открыть) часто занимаются именно челюстно-лицевые хирурги.

Экстракция, как и любое другое хирургическое вмешательство, бывает экстренная и плановая. К экстренным случаям относятся операции, которые необходимо произвести, как можно скорее, поскольку существует угроза здоровью пациента. В случае плановых дни или даже недели не имеют первостепенного значения – состояние зуба стабильно, угрозы здоровью он не представляет, болевых ощущений не вызывает, его убирают в рамках комплексного лечения полости рта (санации, протезирования, исправления прикуса).

Экстренные показания включают в себя:

• Перелом челюсти или продольный перелом зуба, при котором повреждены все ткани. Зубы не имеют способности к регенерации (не срастаются). При переломах обязательно возникнет воспалительный процесс, и экстракция позволяет избежать его.
• Челюстной остеомиелит (гнойно-некротическое воспаление кости). Зуб необходимо убрать, чтобы локализовать очаг поражения.
• Периостит, который не реагирует на медикаментозное лечение. По мере течения этого заболевания нарастает общая интоксикация организма. Это может привести к тяжелым последствиям, вплоть до общего сепсиса и гибели пациента. «Гнойный зуб», состояние которого не улучшается, несмотря на лечение, следует незамедлительно эвакуировать.
• Опухолевые заболевания.

Плановые показания более разнообразны:

• Подготовка к протезированию или исправлению прикуса;
• Атипичное расположение или сверхкомплектность зубов;
• Ретенированные (непрорезавшиеся) зубы;
• Тяжелые степени подвижности зубов при пародонтозе;
• Киста или околокорневой периодонтит;
• Полное разрушение коронки и невозможность использовать корень при протезировании;
• Положение зуба, при котором происходит постоянное травмирование мягких тканей – губ, щек, языка;
• Переломы корневой части зуба;
• Непроходимые или чрезмерно искривленные корневые каналы, которые не поддаются пломбировке;
• Свищи, флюсы, кариес, пульпит (в зависимости от степени тяжести и индивидуальных особенностей организма).

Некоторые плановые показания не безусловны – при помощи определенных технологий или высокой квалификации специалиста зубы можно «спасти». В каждом конкретном случае решение принимается индивидуально.

Мнение о том, что «врачам только бы выдернуть» безнадежно устарело. Современная высокотехнологичная стоматология ориентирована на максимальное сохранение собственных зубов пациента. Хотя бы потому, что технологии развиваются так быстро, что зуб, который в прежние времена невозможно было спасти, сегодня можно вылечить, применяя новейшие материалы и оборудование.

Грамотные и ответственные стоматологи учитывают этот аспект – если есть возможность сохранить «сомнительный» зуб на несколько лет, они это сделают. Потому что, возможно, через эти несколько лет появятся новые технологи лечения и проблема перестанет быть показанием к безусловному удалению.

Разумеется, при показаниях к экстренной экстракции «рассуждать» не стоит – промедление лишь усугубит тяжелую ситуацию. Но если зуб не причиняет беспокойства, не является источником заражения и худо-бедно выполняет свои функции, следует всесторонне обдумать, стоит его убрать сейчас или все-таки лучше подождать.

В спорных случаях обычно собирается «консилиум» из терапевта, пародонтолога, хирурга, ортопеда. Их решение зависит от множества факторов. Мы рекомендуем вам перед тем, как принять решение о плановом удалении зуба, получить так называемое «второе мнение» - обратиться к другим специалистам, которые подтвердят или опровергнут мнение ваших врачей. Но уж если вам пообещали «спасти» зуб – вы должны быть уверены, что это возможно, и его не придется удалять через несколько месяцев, несмотря на предварительное дорогостоящее лечение.

Отдельный аспект врачебных споров – зубы мудрости. Стоматологи разделены «на два лагеря» - одни рекомендуют убирать их при возникновении даже легкого кариеса, другие – сохранять и лечить. Однозначного ответа на вопрос «как правильно?» не существует. Каждый зуб мудрости уникален.

Если он вырос правильно, имеет корни нормальной конфигурации и проходимости, имеет зуб-антагониста (противоположный зуб мудрости на соответствующей стороне челюсти), в целом здоров, предпочтительнее будет его сохранить. Соседние с ним 6-й и 7-й зубы несут главную нагрузку при жевании, и чаще других разрушаются с возрастом. Здоровый 8-й (зуб мудрости) может сослужить хорошую службу, когда придет время задуматься о масштабном протезировании, став опорой для моста или съемного протеза.

Если же выросший зуб мудрости выбивается из зубного ряда, «теснит» остальные зубы, царапает щеку, часто воспаляется, имеет неправильно расположенные корни – вреда от него больше, чем пользы. Нужно учитывать, что отсутствующий зуб мудрости потребует обязательного удаления антагониста. Лишенный опоры антагонист начнет «вылезать» из челюсти и перестанет представлять ценность для протезирования.

Следует взвешенно относиться к экстракции  молочных зубов у детей. В случае кариеса их нужно лечить, не надеясь, что «все равно скоро выпадет». Во-первых, удаление зуба, даже под анестезией или седацией, для ребенка всегда стресс, который может развиться в боязнь зубных врачей на долгие годы. Во-вторых, кариозное поражение представляет опасность для остальных зубов. В-третьих, возрастная смена зубов – логичный последовательный процесс, и любое вмешательство в него повышает риск развития аномалий прикуса.

«Рвать зубы» ребенку однозначно показано в двух случаях:

• При острых состояниях и гнойных заражениях;
• Если зубик «не хочет выпадать вовремя» и мешает нормальному прорезыванию постоянного.

Вообще же каждый случай плановой экстракции требует вдумчивого подхода. Например, если под корнями киста, то случается, что у одних пациентов ее удается вылечить и сохранить зуб, а у других такие попытки приводят лишь к постепенному разрушению костной ткани, а воспаление «возвращается» раз за разом. Многое зависит от индивидуальных особенностей организма и состояния иммунной системы.

Пациенты оценивают экстракцию по шкалам «быстро» и «не больно», врачи четко классифицируют ее виды:

1. Простая типичная. Это операция «без сюрпризов», когда положение зуба в челюсти соответствует анатомической норме, корни имеют нормальное строение, коронка не разрушена. Для ее проведения достаточно одних щипцов, правильно подобранных. Техника наложения имеет свои особенности для резцов, клыков, премоляров и моляров. В категорию простой экстракции попадают зубы с одним корнем или подвижные.
2. Сложная типичная. Если зуб сильно разрушен или произошел перелом корня (это может случиться даже в ходе простой экстракции зуба с ранее запломбированными каналами) требуются дополнительные инструменты и манипуляции. Операция переходит в категорию сложной
3. Атипичная. Иногда корень или его часть невозможно достать щипцами. Причинами могут быть повышенная хрупкость, нетипичное строение, инклюзия и дистония, погрешности предыдущей операции, невозможность для пациента достаточно широко открыть рот. Необходимо раскрыть кость альвеолярной лунки, чтобы убрать корни. Такая операция требует высокой квалификации хирурга, но все равно остается травматической и болезненной для пациента.

Чтобы врач мог максимально точно понять, что его ожидает, проводится предварительное рентгенографическое исследование или МРТ. Однако экстракция – специфическая операция, опытные врачи всегда «готовы к сюрпризам». Зуб, который не обещал сложностей, может неожиданно перейти из «простой» в «атипичную» категорию, а «сложный» оказаться «простым». Поэтому пациенту всегда следует быть готовым к худшему, но надеяться на лучшее. Уверяем вас, что хирург не меньше вас заинтересован, чтобы операция прошла как можно успешнее, и приложит к этому все силы и квалификацию.

Первые четыре этапа одинаковы для операций любой сложности:

1. Психологическая подготовка пациента (врач по крайне мере попробует успокоить того, кто сильно волнуется, и поднять ему настроение)
2. Коррекция положения пациента в кресле и наклона его головы, обеспечивающие оптимальный доступ врача и ассистента к операционному полю
3. Ополаскивание полости рта для дезинфекции
4. Анестезия

Далее, при простой экстракции происходит:

• Синдесмотомия – хирург отслаивает слизистую оболочку и разрушает верхние отделы зубодесневого соединения
• Затем наложение, продвижение и фиксация щипцов
• После этого врач, совершая ротационные (круговые) или люксационные (продольные и поперечные) движения, расшатывает корень
• Когда плотность соединения снижается, происходит тракция – вынимание зуба из альвеолы
• Лунка осматривается и обрабатывается – ушивается или закрывается кровоостанавливающим тампоном.

Удаленный зуб обычно показывают пациенту, чтобы тот убедился – все корни удалены, в десне ничего не «застряло»

Сложные экстракции могут быть двух видов: когда стенки зуба настолько разрушены, что за них невозможно наложить элеватор, или, если в ходе операции хрупкая корневая часть не вышла целиком – обломился один или несколько фрагментов

Суть состоит в том, чтобы достать «застрявшие» фрагменты без разрушения слизисто-надкостничного лоскута и костной ткани альвеолы. Для этого могут понадобиться дополнительные инструменты:

• стоматологические зеркала и дополнительное освещение лунки
• бормашина или костные боры
• узкие долота, элеваторы, зонды, щипцы, крючки.

Ход операции определяет конкретная клиническая ситуация. Врач может:

• Глубоко наложить щечки щипцов на верхний край альвеолы, удаляя корень одновременно с частью альвеолы
• Обработать бором кость вокруг корня, чтобы потом достать его элеватором-гладилкой или байонетами (узкими щипцами)
• Обнажить бором всю длину корня и достать его крючком, который обычно используют для снятия зубного камня
• Ввести в корень конусообразный винт с ручкой, расшатать и вынуть корень или его часть
• Бором или долотом разделить корень на составные части и удалить по отдельности.

Квалифицированный хирург может также владеть рядом иных манипуляций, в зависимости от личного опыта. Их цель одна – достать из десны корень или его фрагмент, не повреждая костной ткани челюсти.

Если сделать это не удается – операция переходит в разряд атипичных. Врачу важно своевременно понять, когда пациент уже чрезмерно утомлен, а попытки «добраться до корня» бесплодны и лишь дополнительно травмируют окружающие ткани. Плановые атипичные экстракции  иногда рекомендуют проводить в условиях стационара.

Этапы атипичной экстракции:

• Лоскут слизистой и надкостницы раскается и отслаивается
• Наружные стенки альвеолы убираются
• Корень достается из лунки
• Альвеола осматривается и обрабатывается
• Слизисто-надкостничный лоскут возвращается на место и зашивается.

«Невыносимыми» болевые ощущения при экстракции у квалифицированного хирурга не могут быть по определению. Обезболивание полезно не только пациенту, но и врачу – он может спокойно выполнять процедуры, не испытывая стресса от того, что причиняет человеку боль.

Применение анестезии имеет определенные правила и тонкости. В первую очередь исключается наличие аллергии – у вас обязательно спросят, нет ли реакции на определенные вещества. Не пытайтесь скрыть аллергию из опасения, что «не станут обезболивать» - безопасное для вас лекарство найдется, тогда как анестетик-аллерген все равно не выполнит свою функцию и лишь ухудшит состояние.

 Анестезия бывает инъекционная или аппликативная. То есть – уколы или мазь. Аппликативную анестезию используют для детей – зубик держится в десне еле-еле, и легкого онемения десны достаточно, чтобы ребенку не было больно. У взрослых обезболивающие аппликации применяются, чтобы сделать нечувствительным место инъекции. Обычно пациент не чувствует, как игла входит в десну.

Тип инъекционной анестезии выбирается в зависимости от сложности удаления:

• Проводниковая. Обезболивает область нескольких зубов, включая удаляемый. Пациент перестает чувствовать десну, губу, язык, щеку. Действие начинается через несколько минут после укола и длится несколько часов.
• Инфильтрационная. Инъекция делается непосредственно в область зубного корня. На нижней челюсти укол производят с одной стороны, на верхней – с обеих. Эффект достигается почти мгновенно, хватает его примерно на час.
• Интралигаментарная. Анестетик вводится максимально близко к периодонтальной связке, специальным шприцом. Чтобы чувствительность утратили сам зуб и окружающая десна, требуется малая доза препарата, следовательно, уменьшается лекарственная нагрузка на организм.
• Внутрикостная. Самая эффективная анестезия для экстракции – препарат попадает непосредственно в кость, что делает вероятность болевых ощущений минимальной.
• Общая (наркоз). Применяется в особо тяжелых случаях. Общий наркоз небезопасен и требует постоянного наблюдения квалифицированного анестезиолога-реаниматолога, который редко присутствует в штате стоматологических клиник – это «больничная» специальность.
• Седация. Это своего рода общий наркоз, но не полный, щадящий. Пациент расслабляется до состояния полусна, но находится в сознании, может общаться с врачом и выполнять его указания. Снимает панические состояния и может использоваться для детей в сочетании с аппликационной анестезией.

Самый распространенный стоматологический анестетик - лидокаин  относится к адреналиновой группе.  Более действенны и более безопасны препараты артикаиновой группы  - ультракаин и септонест. Их можно применять при беременности и ряде других противопоказаний к адреналину. Они значительно дороже лидокаина. Вы можете обсудить  с хирургом, какой анестетик лучше подойдет к вашему случаю.

Как подготовиться к экстракции

Чтобы операция причинила минимум сопутствующих неприятных ощущений, будет полезным соблюсти несколько простых правил:

• В первую очередь, настройтесь на позитивный лад. Устранение проблемного зуба – это не потеря, а приобретение! Ваш организм станет здоровее.
• Если вы очень боитесь, и не можете с этим справиться, примите легкое успокаивающее – валериану, пустырник, корвалол – минут за 40 до приема (только не переборщите).
• Лучше записаться на утренний прием. Тому есть несколько причин. Ваш организм утром свежий и отдохнувший, он легче перенесет оперативное вмешательство. И врач тоже полон утренних сил и не находится в цейтноте.
• Хирургический кабинет максимально чистый после вчерашней итоговой дезинфекции.
• После того, как анестезия «отойдет», вам будет больно на протяжении нескольких часов. Лучше, если к ночи боли успеют утихнуть, и вы спокойно поспите.
• В случае, если в ближайшие часы возникнут проблемы и осложнения, вы успеете обратиться к своему врачу до конца рабочего дня.
• Обязательно поешьте перед операцией. Кровь  будет сворачиваться лучше, слюна выделяться меньше, а некоторое повышение содержания сахара в крови сделает вас спокойнее и устойчивее к стрессу.
• Если планируется общий наркоз или седация – есть, наоборот, нельзя.
• Алкоголь крайне нежелателен перед экстракцией. Он мешает нормальному свертыванию крови, значит, повышается риск кровотечения и отеков. Помимо этого, сопутствующая опьянению мутность сознания помешает адекватно оценивать самочувствие после операции и разумно действовать.
• Если предстоит заведомо сложная операция, можно заранее начать прием противовоспалительных средств или антибиотиков – посоветуйтесь с врачом.

Как действовать после операции

Для организма удаление зуба – травма. И он реагирует, как положено -  переживает посттравматическое воспаление. Его течение зависит не только от масштабов вмешательства, но и от ваших личных особенностей. Суть рекомендаций – помочь самостоятельно купировать воспаление и сделать послеоперационный период непродолжительным и максимально комфортным.

• Не держите марлевый тампон на лунке дольше положенного срока. Его цель – не «впитывать кровь», а оказывать компрессионное давление, чтобы остановить капиллярное кровотечение.  В норме тампон нужно убрать через 20-30 минут. При повышенном давлении или плохой свертываемости крови,  можно подержать  40 минут – час. Уточните у врача.
• Не ешьте и не пейте в течение 2-3 часов. В лунке должен образоваться плотный сгусток. Горячая пища и напитки помешают этому процессу. Пока сгусток не сформирован, попавшие в лунку крошки могут вызвать осложнения.
• В последующие 2-3 дня лучше не есть острого, твердого и слишком горячего. При раздражении лунки могут возникнуть боли, отек, воспаление.
• Минимум на 3 дня откажитесь от физических нагрузок  и процедур, связанных с нагревом организма: бани, сауны, горячей ванны, солярия. Иначе может подняться давление, и сгусток выпадет из лунки. Возникнут осложнения.
• Не трогайте лунку, даже языком. Не пытайтесь ее самостоятельно прочистить, если заметили, что-то тревожное. Только навредите. Лучше сразу обращайтесь к врачу.
• Если врач не назначил полоскания или примочки – не занимайтесь самолечением. Даже среди хирургов нет единодушия, чего от полосканий больше – вреда или пользы. Лучше довериться своему доктору.
• А вот регулярной чисткой зубов не пренебрегайте – лишние бактерии во рту не нужны. Можно чистить без пасты, или с минимумом, чтобы легче было смыть. Зубы, прилегающие к лунке, щеткой не трогайте. Ирригатором пользоваться пока нельзя.
• Если место операции болит, прикладывайте холодный компресс. Греть область вырванного зуба нельзя! Да и по поводу холода лучше предварительно посоветоваться с врачом.
• Если у вас гипертония, в послеоперационный период нужно особенно тщательно следить за стабильностью давления. Практика показывает, что кровотечения из лунки у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы в 90% случаев связаны с резким повышением давления.
• Если назначены какие-то лекарственные препараты – принимайте их только по схеме, предложенной хирургом
• При возникновении неприятных и непонятных вам симптомов, проконсультируйтесь в первую очередь с врачом, который производил операцию. Хорошие хирурги обычно оставляют послеоперационным пациентам свой номер телефона и приглашают на осмотр через несколько дней.

Как правило, все неприятные последствия экстракции, даже самой сложной, проходят через 1-2 недели.

Желаем вам здоровья!